메디칼타임즈=최선 기자# 50~74세. 40~74세. 40~79세. 매년. 격년.유방암 검진 시작 시기와 빈도를 두고 각 나라, 학회, 기구마다 이견을 보이고 있는 가운데 점차 '40세 시작' 쪽에 무게가 실리고 있다.지난해 미국예방서비스태스크포스(USPSTF)가 권고안 초안을 통해 검진 시작 연령을 50세에서 40세로 낮추면서 기타 학회들도 검진 시기 설정에 대한 논의를 이어가고 있는 상황.실제로 검진 시작 시기 및 주기를 다양한 시나리오로 분석한 결과 40세부터 79세까지 매년 검사를 받을 때 검진 관련 위험성은 최소화하면서 사망자 발생을 최대로 줄었다.각 학회, 국가, 기관마다 다양한 유방암 검진 시작 시기와 주기를 제시하고 있지만 최신 연구에선 40~79세까지 매년 검사하는 것의 효용이 가장 큰 것으로 나타났다.미국 미시간 의대 방사선학과 데브라 몬티치올로 교수 등이 진행한 유방암 검진 전략별 비교 결과가 국제학술지 Radiology에 20일 게재됐다(doi.org/10.1148/radiol.232658).최적의 유방암 검진 시기에 대한 논란은 현재 진행형이다.미국암학회는 45세를, 미국산부인과학회는 50세를, 세계보건기구는 의료 자원이 충분치 않은 곳에 제한적으로 50세를 권장하지만 미국영상의학회와 국가종합암네트워크, USPSTF는 40세를 기점으로 검진을 권장하고 있다.검사 주기에서도 통일된 목소리가 나오지 않고 있다.USPSTF는 격년으로 검사를 진행할 것을 제시했지만 미국영상의학회와 국가종합암네트워크는 매년 유방조영술을 권장한다.국내에서 진행되는 국가암검진사업은 만 40세 이상을 대상으로 격년 검사로 설정돼 있다.데브라 몬티치올로 교수는 위양성을 억제하면서도 사망률을 최대로 낮추는 최적점을 찾기 위해 CISNET(암 중재 조사 모델링 네트워크)에서 발표한 유방암 검진 결과 추정치를 서로 비교하는 방식으로 다양한 시나리오의 이점과 위험을 살폈다.CISNET에서 발표한 모델링 추정치는 미국의 가상 코호트를 기반으로 하며 40세부터 유방조영술로 유방암 검진을 받는 여성과 받지 않는 여성을 비교한 결과를 담고 있다.연구에서 채택된 4개의 시나리오는 ▲50~74세 격년 검사(2009년·2016년 USPSTF 권장 사항) ▲40~74세 격년 검사(2023년 USPSTF 권고안 초안) ▲40~74세 매년 검사 ▲40~79세 매년 검사다.각 시나리오에 대해 CISNET은 평균 수명 기대치로 효과를, 검사당 위양성 선별 결과로 안전성을 추정했다.분석 결과 각 시나리오별 유방암 사망자 감소율은 ▲40~79세 매년 검사에서 41.7% ▲50~74세 격년 검사에서 25.4% ▲40~79세 격년 검진에서 30%로 나타났다.40~79세의 매년 검사는 1000명당 11.5명의 사망 발생을 줄였지만 다른 검진 시나리오는 1000명당 6.7~11.5명에 그쳤다.이어 40~79세의 매년 검사는 수명연도(life-years)를 1000명당 230년을 늘렸지만 다른 시나리오는 121~230년에 그쳐 40~79세 연간 검진 방식이 우세했다.검사당 위양성 검사 결과는 모든 검사 시나리오에서 6.5%~9.6%였고, 40~79세의 매년 검사에서 가장 낮았다(6.5%).연구진은 "CISNET 2023 모델링 추정치에 따르면 40세부터 시작되는 매년 검사 방식이 가장 큰 이점을 제공하면서 위험은 가장 적었다"며 "이번 연구 결과는 검진을 50~74세로 제한하고 매년이 아닌 격년으로 검진하는 것의 한계를 보여준다"고 강조했다.이어 "USPSTF는 40세에 검진을 시작해야 할 필요성을 인식하고는 있지만 격년 방식을 고수하고 있다"며 "연간 검사와 관련된 위험은 모두 치명적이지 않지만 격년 단위 검사는 매년 방식 대비 유방암 사망률이 더 높다"고 1년 주기에 힘을 실어줬다.

메디칼타임즈=최선 기자40세, 45세, 50세 등으로 학회·기구마다 달랐던 유방암검진 시기가 40세부터 시작 쪽으로 무게감이 실리고 있다.45세를 권장한 미국암학회, 50세를 제시한 미국산부인과학회, 의료 자원이 충분치 않은 곳에 제한적으로 50세를 권장한 세계보건기구를 제외하곤 40세를 새 기준으로 정하거나 기준 변경을 검토하는 등 연령 하향 추세가 확연해지고 있기 때문.특히 50세를 고수하던 미국예방서비스태스크포스(USPSTF)도 40세로 지침 변경을 제시하면서 연령 하향 추세가 급물살을 탈 것으로 전망된다.지난 11일 USPSTF는 2016년 유방암 검진 권고 사항의 개정 초안을 발표했다.주요 변경 내용은 정기 선별 유방조영술(유방촬영술)의 권장 시작 연령을 50세에서 40세로 줄일 것을 제안했다는 것. 또 격년으로 검사를 진행하고 검진을 중단하는 컷오프 연령을 74세로 설정했다.2016년 지침은 50~74세 여성을 대상으로 2년마다 유방조영술을 권장(B 등급)했다. 40~49세의 경우도 검진이 가능하지만 환자 개인의 상황에 따라 선별적으로 진행할 것을 권장(C 등급)했었다.반면 개정 지침은 모든 여성에 대한 정기적인 유방암 검진을 40세부터 시작할 것을 B 등급 권장 사항으로 규정했다.USPSTF의 유방암 검진 개정 초안. 40세부터 유방조영술을 격년제로 시작할 것을 B 등급으로 권장했다.이같은 변화는 유방암 진단 인구의 연령 변화에서 촉발됐다. USPSTF는 더 많은 여성들이 40대에 유방암 진단을 받고 있다며 조기 검진이 도움이 된다는 증거가 늘어나고 있다는 점을 근거로 개정을 결정했다.USPSTF는 50~74세의 유방조영술이 유방암으로 인한 사망 위험을 30% 감소시킨다고 추정했다. 40~49세의 경우 사망 위험이 17% 감소해 50~74세 대비 사망 위험 감소율에서 상대적으로 뒤쳐지지만 검진을 통한 절대적인 위험 감소 수치는 유의미하다는 것.USPSTF는 "유방조영술은 유방암 검진을 위한 비용 효과적인 접근 방식이지만 완벽한 검사는 아니"라며 "유방조영술 선별검사의 정확도는 유방암 발병률 증가와 함께 환자의 연령이 증가함에 따라 증가한다"고 설명했다.실제로 유방조영술은 40세 미만 여성의 경우 민감도가 76.5%이고 특이도가 87.1%지만 50~59세의 민감도는 77.3%이고 특이도는 98.7%로 올라간다.정확도는 떨어지더라도 40세에 시작하는 격년제 검진이 모든 여성들 사이에서 약 20% 더 많은 생명을 구할 수 있다면 이는 잠재적인 혜택이라는 뜻이다.이같은 견해를 적극 반영한 곳은 미국영상의학회(ACR)와 국가종합암네트워크다. ACR은 이미 2017년부터, 국가종합암네트워크는 2021년부터 40세를 기점으로 매년 유방조영술을 권장하고 있다.이어 미국의사협회 및 미국산부인과학회, 미국암학회도 연령 하향에 대해 논의하고 있어 40세 시작 권고가 보다 늘어날 전망이다.국내도 국가암검진사업은 만 40세 이상 여성을 대상으로 2년마다 유방조영술을 제시하고 있다.한국유방암학회 관계자는 "국립암센터 주관으로 유방암 검진 권고안 위원회를 구성해 유방암 검진 효과와 관련된 다양한 임상 연구를 메타분석한 결과 유방조영술은 유방암 사망률을 약 19% 감소시키는 것으로 나타났다"며 "국내 국가유방암검진 자료를 이용한 코호트 역시 40세와 50~69세에서 유의미한 사망률 감소를 확인했다"고 밝혔다.그는 "검진 주기도 24개월 미만에서 유방암 사망률 감소가 나타났기 때문에 40세를 기준점으로 2년 간격으로 검진을 시행하는 것은 충분한 효과와 근거가 있다"며 "다만 70세 이상은 유방암 사망률 감소에 대한 효과가 유의하지 않아 40세부터 69세까지의 검진은 이득이 위해를 앞선다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 새롭게 개정된 '심혈관질환 진료 전문가 합의문(USPSTF)'에서 생활습관 중재치료의 권고수준을 상향조정하면서, 일차 의료기관에서의 환자관리 방안에도 변화가 생겨날 전망이다. 그동안 과체중이나 비만한 인원에 국한해 식이교육과 신체활동 중재치료를 강조해왔던 상황이지만, 고혈압이나 이상지질혈증, 대사증후군 등의 다양한 기저질환을 가진 환자로 중재치료의 범위가 한층 확대된 것이다. 이러한 위험인자를 가진 환자들에서 생활습관 중재치료를 장기적으로 병행했을때, 심혈관질환 사건 발생을 20%까지 낮출 수 있는 것으로 분석했다. 미국예방서비스태스크포스(US Preventive Services Task Force, 이하 USPSTF)는 새로운 전문가 합의문을 미국의사협회지인 JAMA 11월24일자 온라인판에 공표했다(JAMA. 2020;324(20):2069-2075). 업데이트된 합의문에서는 '심혈관질환 위험인자를 가진 성인에서는 신체활동 상담과 식이교육 등 생활습관 중재치료가 중요하다'는 점을 재차 강조했다. 지난 2014년 입장문과 비교해, 해당 권고사항을 권고수준 'B등급'으로 조정해 올려놓은 것이다. 이번 USPSTF 합의문은 2014년 개정판의 큰틀은 그대로 유지됐으나, 내당능장애가 있거나 제2형 당뇨병 환자에서는 생활습관 중재치료에 대한 권고사항을 따로 주문하지는 않았다. 협회는 "2014년 입장문이 나오기전까지는 추가적인 심혈관질환(CVD) 위험인자로 과체중이나 비만을 정의내리고 있었지만, 그동안 해당 인원 외에도 다양한 위험인자를 가진 환자들에서 임상연구가 진행돼왔다"며 "중요한 것은 이들의 체질량지수(BMI)가 상승해왔다는 부분"이라고 설명했다. 추가된 권고사항에는 생활습관 중재치료와 관련해 고혈압 및 이상지질혈증, 대사증후군과 같은 다양한 위험인자를 가졌거나 10년간 심혈관질환 위험이 7.5% 이상으로 계산된 인원들이 해당됐다. 단순히 과체중과 비만한 인원들만을 심혈관질환 고위험군으로 분류하는 기존 개정체계와는 다른 입장이었다. 식이·신체활동 중재치료 "고혈압 및 LDL-C, 공복혈당 개선시켜" 합의문 업데이트에는 지금껏 발표된 심혈관질환 분야 총 94건의 무작위대조군임상(RCT)들이 검토됐다. 여기엔 심혈관질환 위험인자를 가진 성인 5만2174명의 임상데이터가 포함됐으며, 모두가 식이습관 개선과 신체활동 증진 교육 등의 중재치료에 실효성을 평가한 논문들이었다. 그 결과, 단순히 어느 한 부분에 집중한 중재치료보다는 고위험군을 대상으로 광범위한 상담치료를 진행하는 것이 환자의 건강상태를 개선하는데 효과적이라는 결론을 내렸다. 특히 식이습관과 신체활동 중재치료의 경우, 환자와의 대면 중재치료를 중등도 수준(31분~360분)과 고강도 치료(360분 이상)를 진행하는데 따라 심혈관사건 발생을 20% 감소시키는 것으로 분석했다. 더불어 신체활동 상담교육은 12개월에서 24개월까지 추적관찰한 결과, 고혈압을 비롯한 LDL-C 수치, 공복혈당, 체내지질변화를 개선하는데 통계적으로도 유의한 수준까지 혜택을 보였다고 밝혔다. USPSTF는 "의료진들이 환자를 진료할때 심혈관질환 위험인자를 평가하고 생활습관 중재치료에 따른 혜택을 적극적으로 강조해야 할 것"이라며 "해당 환자들에서는 조기사망 예방을 위해서라도 환자 개인별로 식이습관 개선과 신체활동 증진 등 맞춤형 상담을 진행하는 것이 주요해질 전망"이라고 평가했다. 한편 이번 전문가 합의문은 미국 보건복지부(Department of Health and Human Services) 연구지원을 통해 수행한 결과였다. 심혈관질환 고위험군 관리방안 "1차 및 2차 예방계획 마련돼야" 실제 심혈관질환 고위험군 환자관리 방안에는 실효성 문제가 거듭 지적되는 분위기다. 올해 다국적제약기업인 암젠과 공공정책 분석기관인 이코노미스트 인텔리전스 유닛(EIU)이 발표한 심혈관질환 백서 '무대응의 비용: 아시아 태평양 지역의 심혈관질환 2차 예방(The Cost of Inaction: Secondary Prevention of Cardiovascular Disease in Asia-Pacific)'을 보면 우리나라를 포함한 아시아 태평양 주요 8개국의 심혈관질환 대응 정책을 평가한 결과, 심근경색 환자 수의 증가로 지역경제 부담이 가중되는 것으로 나타났다. 아시아 태평양 주요 8개국에는 한국을 비롯해 호주, 중국, 홍콩, 일본, 싱가포르, 대만, 태국 등이 포함됐다. 백서에 따르면, 심근경색 혹은 뇌졸중을 이미 경험한 환자들에서 재발이 일어날 확률은 감당하기 어려운 수준으로 높아졌으며 이로인해 아시아에 463억 달러(한화 약 57조 원) 수준의 상당한 인적∙경제적 손실이 문제된다는 것이었다. 더욱이 심근경색이나 뇌졸중을 경험한 환자는 4년 안에 2차 발생 확률이 30% 더 높았다. 뇌졸중 생존자 3명 중 2명은 마비나 시력 상실 등을 겪는데 이는 생존자의 학업, 생업 능력을 떨어뜨릴 뿐 아니라 간병을 해야 하는 가족 구성원의 고용, 훈련, 교육 기회를 박탈함으로써 경제적 부담을 유발할 수 있다고 경고했다. 백서는 "심혈관질환의 약 80%는 예방 가능한 것으로 알려져 있다"며, "경제적 부담 최소화를 위해서는 환자들의 치명적인 심혈관질환 2차 발생 예방을 위해 치료와 재활 지원 등의 질 높은 후속 관리가 중요하다"고 설명했다. 특히 "개선된 심혈관질환의 재발 방지 예방 계획을 도입하기 위해서는 심혈관질환을 경험한 환자들이 본인의 치료 계획과 이행에 직접 참여할 수 있도록 격려하고 조언해야 한다"면서 "이렇게 환자에게 권한을 부여하는 것이 병원 입원을 줄이고, 삶의 질과 전체 생존을 개선하는 등 심혈관질환의 2차 예방에 핵심적인 역할을 하는 것"으로 내다봤다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 '아스피린'의 소화기계 암 예방효과가 다시금 조명받을 전망이다. 아스피린을 일상적으로 복용하는데 치료 시작시기와 투약용량, 복용기간 등엔 명확한 합의가 필요한 상황이지만 대장암 등 일부 소화기계 암종엔 예방 혜택이 분명하다는 평가가 내려졌기 때문이다. 더욱이 대규모 임상자료와 장기간 추적관찰 데이터들이 쌓이며 대장암 예방분야에는 아스피린의 사용을 적극 권고했다는 점과, 비교적 사망률이 높은 간담도암 및 췌장암 분야에도 논의의 첫 단추를 뀄다는 것은 주목할 부분으로 꼽힌다. 아스피린의 유지요법과 소화기계 암예방효과와의 연관성을 평가한 최신 대규모 분석결과는 국제학술지인 종양학연보(Annals of Oncology) 4월16일자 온라인판에 게재됐다(https://doi.org/10.1016/j.annonc.2020.02.012). 해당 데이터가 지금껏 발표된 113편의 임상논문을 평가한 첫 대규모 메타분석 결과지라는 점에서 주목된다. 책임저자인 이탈리아 마리오네그리연구소 크리스티나 보세티(Cristina Bosetti) 교수는 논문을 통해 "대장을 포함한 소화기계 악성 암종에서 아스피린의 예방효과는 긍정적인 혜택을 보여줬다"면서 "특히 대장암의 경우 아스피린의 사용기간이 길수록, 투약용량이 늘어날수록 혜택이 커지는 것으로 나타났다"고 밝혔다. 주요 결과를 보면, 아스피린을 복용한 경험이 없는 인원들과 달리 아스피린을 일상적으로 사용한 인원들에서는 소화기계 암종의 발생 위험이 최소 22%에서 최대 38%까지 감소하는 것으로 나타났다. 아스피린을 복용한 인원들에서는 ▲췌장암의 경우(15개 연구) 22%가 줄었으며 ▲대장암 27% 감소(45개 연구) ▲식도암 33% 감소(13개 연구) ▲위암 36% 감소(14개 연구) ▲간담도암 38%가 감소(5개 연구)한 것이다. 다만, 이렇게 아스피린을 일상적으로 사용한 인원들에서도 두경부암의 경우엔 어떠한 예방효과도 없는 것으로 분석했다. 연구팀은 "올해 기준 전체 유럽지역에서만 대장암으로 인한 사망이 17만5000명에 달했다. 이들 가운데 50~74세 연령이 약 10만명 수준"이라며 "해당 연령대에서 아스피린의 사용을 늘린다면 사망과 함께 신규 진단인원을 장기적으로도 줄일 수 있지 않을까 한다"고 기대했다. 그러면서 "위험 감소폭을 고려했을때 50~74세 연령에서 아스피린 사용을 늘릴 경우 식도암과 위암, 췌장암의 경우 3000례의 사망 위험을, 간암의 경우 2000례의 사망을 예방할 수 있는 셈"이라고 평가했다. 관건1. "아스피린 복용기간 및 용량 클수록 예방효과 크다" 이번 메타분석에서 주목할 점은, 아스피린의 사용기간이 길어질수록 이러한 암발생 위험도 감소폭이 상대적으로 더 커졌다는 대목이다. 아스피린 제품. 실제 아스피린을 1년간 꾸준히 사용한 인원에서는 대장암의 발생 위험이 4% 감소한 것에 비해, 3년간 복용한 인원에서는 11%가 줄었기 때문이다. 이어 5년간 아스피린을 복용한 인원에서는 대장암 발생 위험이 19%, 10년 이상을 복용한 경우엔 29%의 감소효과를 보이며 복용기간이 늘수록 혜택에도 분명한 차이를 보였다. 아스피린 투여용량을 놓고서도 비슷한 결과지를 나타냈다. 아스피린 유지요법과 관련 소화기계 암 가운데 대장암 예방효과를 평가한 임상은 11건의 사례가 분석됐는데, 아스피린의 하루 투약용량이 클수록 암발생 위험이 순차적으로 줄어든 것이다. 하루 75mg의 아스피린을 복용한 인원에서는 대장암 발생 위험이 10%가 줄은데 비해 ▲81mg 투약군 11% ▲100mg 투약군 13% ▲325mg 투약군 35% ▲500mg 투약군은 50%가 감소했다. 이에 논문에서는 "아스피린 최대 투약용량군에서 대장암 발생이 50%가 줄어든 것은 오직 일부 연구들에서만 보여진 결과로, 결과의 확대해석에는 주의가 필요하다"고 당부했다. 관건2. 대장암 예방효과 가이드라인 권고 "이외 암예방은 아직" 이렇듯 소화기계 암 가운데 아스피린의 대장암 예방효과는, 임상적 근거를 차근히 쌓으며 가이드라인 업데이트에도 영향을 미치는 모양새다. 이와 관련해 미국예방서비스태스크포스(USPSTF)는 현재 가이드라인 업데이트를 통해, 대장암 고위험군의 경우 아스피린을 5년~10년 유지요법으로 사용하는데 암 발생을 예방하는 충분한 임상적 근거가 있다는 점을 권고하고 있다. 이는 30년간 추적관찰을 진행한 장기간 아스피린 연구들의 결과를 인정한 것으로 풀이된다. 실제 두 건의 최장기, 대규모 전향적 추척관찰 연구들에서는 아스피린을 일상적으로 복용한 인원의 경우 대장암 발생 위험을 20% 가까이 감소시킨 것으로 보고한 것이다. 1980년부터 2010년까지 추적관찰을 시행한 '간호건강연구(Nurses' Health Study)'와 1986년부터 2012년까지의 'Health Professionals Follow-up Study'에서는, 아스피린을 6년 이상 사용한 인원의 경우 대장암 발생을 19% 감소시키는 동시에 모든 유형의 위장관 암종을 15% 줄인 것으로 나타났다(JAMA Oncol. 2016;2:762-769). 한편 이번 메타분석을 놓고 연구팀은 "아스피린의 유지요법에 암예방효과가 제시되는데 고민해볼 부분은 언제 유지요법을 시작할지, 아스피린의 적정 투약용량과 복용기간을 얼마까지 가져갈지 등에는 논의가 필요하다"며 "아스피린을 장기 복용하는데 안전성 이슈를 최소화하면서 예방효과를 극대화시킬 수 있는 방안 등이 과제가 될 것"이라고 전했다. 이어 "현재 대장암 외에 기타 다른 소화기계 암종에서는 아스피린 유지요법에 어떠한 예방혜택을 가지는지 영향력있는 임상적 근거들이 많지는 않은 상황"이라며 "추후에 대규모 무작위임상을 통해 이러한 예방효과를 적극 확인해봐야 한다"고 덧붙였다.